Le CEDIT a été saisi par le Professeur Legmann (service de radiologie A de l'hôpital Cochin) afin d'évaluer un changeur pulmonaire numérique, le système Thoravision. 

INTRODUCTION

Le système Thoravision permet de réaliser des radiographies thoraciques numérisées, avec un haut débit et de façon automatique, sans manipulation de cassette. 

Il n'est utilisable que pour les patients valides, ce qui exclut notamment les radiographies au lit dans les unités de réanimation. Il s'adresse aux centres de soins de grande capacité et à certains centres de médecine préventive.

Contrairement aux systèmes conventionnels qui ne fournissent que le cliché sur film, le Thoravision recueille des données numériques de l'image thoracique. Celles-ci peuvent être utilisées de plusieurs manières et ouvrent en théorie de nombreuses possibilités (traitement informatique de l'image, transmission d'images à distance par l'intermédiaire d'un réseau, possibilités d'archivage, de stockage et de gestion informatique des données, interprétation sur console avec dans l'avenir possibilité d'aide au diagnostic). 

ASPECTS TECHNIQUES

Le caractère innovant du Thoravision est son détecteur : le tambour au sélénium. Le sélénium est connu pour son excellente sensibilité aux rayons X sur une large échelle de doses et de fréquences spatiales et a été utilisé en xérographie.

Le système Thoravisison est commercialisé par Philips Medical Systems depuis mars 1993. Actuellement 50 appareils ont été vendus dans le monde dont 7 en France. Le plus ancien est au CHU d'Angers, avec un recul de 2 ans et demi.

Le Thoravisison offre une matrice numérique de 2166 x 2448 x 8 bits, ce qui équivaut à un pixel de 0,2 mm sur une image grandeur nature et à une résolution spatiale de 2,7 pl./mm, avec 256 niveaux de gris.

Les systèmes concurrents sont les changeurs pulmonaires conventionnels et les autres systèmes numériques :
- le chef de file des changeurs pulmonaires conventionnels est le Thoramat de Siemens, utilisé dans plusieurs centres de l'AP-HP où il est apprécié. Le Thoramat peut être utilisé avec des films spéciaux dédiés au thorax dont le plus ancien est le film Insight de Kodak. 
- les autres systèmes numériques sont commercialisés par Fuji et utilisent les écrans radio luminescents à mémoire. 

ASPECTS MEDICAUX

Bien que la résolution spatiale des radiographies numériques soit plus faible que celle des radiographies conventionnelles (de 5 à 10 pl/mm), le Thoravision permet en théorie une qualité d'image au moins équivalente, si ce n'est meilleure au niveau du médiastin grâce à une meilleure résolution en contraste, avec des doses d'irradiation annoncées moindres. Les études publiées retrouvent en effet une légère préférence qualitative pour le Thoravision mais avec d'importantes discordances inter-observateurs rendent les conclusions difficiles. De plus ces études ne comparent pas le Thoravision avec le gold-standard de la radiographie thoracique conventionnelle, c'est à dire avec des films spéciaux dédiés au thorax.

Par rapport au Thoravision, le le plus récent des systèmes Fuji offre en théorie une meilleure résolution spatiale que le Thoravision, mais ne permet pas d'économie dosimétrique. Aucune étude comparant les deux systèmes n'a été publiée.

Au CHU d'Angers, l'équipe radiologique est très satisfaite du Thoravision : excellente reproductibilité et maniabilité, qualité des images au moins comparable à la radiographie conventionnelle, pannes très rares.

Les experts consultés pensent que malgré le peu d'études publiées, les différences entre les diverses technologies disponibles sont très vraisemblablement minimes, et que leur évaluation est difficile et d'un intérêt clinique tres limite.

L'intérêt du Thoravision réside essentiellement dans les possibilités qu'offre la numérisation et doit s'intégrer dans une politique de réseau d'images inter ou intra-hospitalier. Dans cette optique, il faut signaler que, bien que la compatibilité DICOM ait été annoncée par les deux constructeurs, la firme Philips parait plus ouverte que la firme Fuji. En effet, le système Fuji n'est compatible qu'avec des reprographes et des films Fuji, alors que le Thoravision est compatible avec tous les reprographes laser du marché. 

ASPECTS FINANCIERS ET ECONOMIQUES

La comparaison des prix d'achat des différents systèmes doit prendre en compte l'ensemble de la chaine d'image, du générateur jusqu'au reprographe : les changeurs pulmonaires numériques coûtent alors à l'achat environ le double d'un changeur pulmonaire conventionnel.

Du point de vue économique et organisationnel, l'intérêt de la radiologie numérique réside dans la suppression des films radiologiques (et des problèmes d'archivage connexes), et dans la rapidité de transmission de l'image, mais l'économie liée à la disparition des films ne peut être prise en compte en l'absence d'un réseau d'images intra-hospitalier. Les études économiques portent le plus souvent sur la rentabilité des réseaux mais leurs conclusions sont discordantes. 

DEMANDE DE L'HOPITAL COCHIN

Le Pr Legmann désire réaliser une évaluation médicale, dosimétrique et économique du Thoravision. La demande porte sur une aide méthodologique et le financement de l'évaluation. 

RECOMMANDATIONS

Le CEDIT ne recommande pas actuellement la diffusion du Thoravision à l'AP-HP, et ne recommande pas la mise en place d'une évaluation de la technologie. Cette prise de position pourrait être réexaminée dans le cadre de la mise en place de réseaux d'images à l'AP-HP.